Contact
Aanvraag formulier.

Hier kunt u uw aanvraag formulier invullen en versturen.

Download Excel bestand
Aanvraag formulier
Verzekeringnemer
Vul hieronder de volgende informatie in, download ook het aanvraag formulier en vul die in
Naam bedrijf *
Straat *
Huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer *
Naam contactpersoon *
Emailadres *
loonheffingnummer inclusief nummer per risicogroep *
lid ABU/NBBU *
Verzuimverzekering
Vul hieronder de volgende informatie in:
Dekkingsprecentage jaar 1 *
Dekkingsprecentage jaar 2 *
percentage werkgeverslasten meeverzekerd *
Verzuimcijfers
Vul hieronder de volgende informatie in:
2025
Verzuimcijfers
Aanvraag forumlier uploaden
Maximum file size: 124 MB
Upload hier het formulier dat u eerder heeft ingevuld.
Ziektewet
Vul hieronder de volgende informatie in:
Wilt u de Ziektewet meeverzekeren?
Wilt u de aanvullende Ziektewet meeverzekeren?
Uitkeringen
WHK beschikkingen 2023 t/m 2025 meesturen via de upload hieronder
WHK Beschikkingen
Maximum file size: 124 MB
WHK beschikkingen 2023 t/m 2025
2025 uitkeringen
Som
Aantal
2024 uitkeringen
som
aantal
2023 uitkeringen
som
aantal